¿Es el COVID-19 aerotransportado? Preguntas y respuesta con los doctores Chad Roy y Ed Zuroweste

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Nuevos estudios relacionados al
COVID-19

Durante el seminario virtual, el Dr. Zuroweste describió dos estudios epidemiológicos recientes que destacan los riesgos asociados con la aerobiología de COVID-19. Un trabajo de investigación cubrió las infecciones por COVID-19 resultantes en diferentes mesas en un restaurante donde un comensal en una mesa central fue COVID-19 positivo pero asintomático, llamado A1. Había otras cuatro mesas cerca de la mesa de A1, y un sistema de ventilación a lo largo de una pared que hacía circular el aire a través de la mesa de A1 y otras dos. Cuatro de diez de los comensales en la mesa de A1 fueron sintomáticos. De los cuatro comensales en la mesa "a favor del viento" de la mesa de A1, tres de ellos se infectaron en una semana. De los siete comensales "a favor del viento", dos se infectaron. Otras dos mesas no estaban en línea con el sistema de ventilación; ningún comensal de esas mesas se enfermó con COVID-19. "Esto muestra que, probablemente, una parte importante de esto fue el componente en el aire", dijo el Dr. Zuroweste. Aunque quizás se compartió algo de comida en la mesa de A1, los casos en las mesas circundantes apuntan a la transmisión por el aire, agregó.

En un Informe semanal de morbilidad y mortalidad (MMWR, por sus siglas en inglés) del CDC, los investigadores siguieron a un coro que practicó durante 2.5 horas. Un individuo COVID-19 positivo y sintomático asistió a la práctica del coro. Después de la práctica, se identificaron 32 casos confirmados de COVID-19 y 22 casos probables relacionados con el cantante sintomático. Tres fueron hospitalizados y dos murieron. "Una vez más, puede haber habido apretones de manos y abrazos, pero probablemente una parte importante de esta tasa de infección fue transmitida por el aire", concluyó el Dr. Zuroweste. 

Lea el reporte MMWR: High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice — Skagit County, Washington, March 2020 [en inglés]: https://bit.ly/2LW9Hhs [3]

El ejemplo del restaurante proviene de un artículo por Erin Bromage, PhD, profesora de biología [en inglés]: “The Risks, Know Them, Avoid Them:” https://bit.ly/2ZEB4EE [4]

A mediados de mayo, Migrant Clinicians Network, la Red de Clínicos de Migrantes (MCN, por sus siglas en inglés), organizó un seminario web de una hora [5] con Chad Roy, PhD, un microbiólogo y director de aerobiología de enfermedades infecciosas y programas de investigación de biodefensa en el Centro Nacional de Primates de la Universidad de Tulane, y con Ed Zuroweste, MD, Director Médico Fundador de MCN. Los dos presentadores respondieron a una larga lista de preguntas de los participantes sobre los nuevos hallazgos del COVID-19 como resultado de la cantidad de información que los investigadores están acumulando sobre la infecciosidad del virus en el aire. Pero ambos fueron claros: a medida que el virus se propaga, recopilamos más datos, y estos datos combinados con una mayor comprensión de los experimentos recientemente conducidos llevan a una comprensión más refinada de COVID-19, su propagación y las mejores formas de reducirla.

"Todo se está moviendo muy rápido, y esto es lo mejor que sabemos hoy", adelantó el Dr. Zuroweste. Para demostrar los rápidos cambios en nuestro conocimiento y comprensión del virus, agregó el Dr. Roy, considere la comprensión de los científicos de la aerobiología de COVID-19. Inicialmente, había poca evidencia de la eficiencia en aerosol del COVID-19, o sea la capacidad  que tienen las partículas aerosolizadas del virus para mantenerse en el aire. Las primeras recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) no recomendaban mascarillas, debido a la falta de datos para demostrar la necesidad de mascarillas entre la población general para evitar la inhalación de partículas en aerosol con el virus, y quizás también con el objetivo de reservar suministros limitados de protección para trabajadores de la salud. Luego, una nueva investigación publicada en el New England Journal of Medicine encontró que las partículas en aerosol retuvieron la infectividad durante tres horas. Esto fue seguido por una investigación inicial de que establece que un número significativo de individuos infectados, tal vez del 40 al 50 por ciento del total de casos, nunca se vuelven sintomáticos. 

"Incluso en aquellos que se vuelven sintomáticos, durante los primeros dos o cuatro días, no son sintomáticos, pero pueden propagarlo", señaló el Dr. Zuroweste. Esta nueva información en cuanto al virus provocó nuevas recomendaciones de los CDC sobre la protección facial para la población en general. Las mascarillas de cualquier tipo, incluidas las mascarillas quirúrgicas, las mascarillas caseras o cualquier tipo de barrera de tela, impedirán que las gotas grandes expulsadas de la boca entren al aire. Esto reduce la propagación de COVID-19 de individuos asintomáticos pero infectados a quienes los rodean. Sin embargo, la investigación en cuanto a esta protección necesita actualizarse para cuantificar cuánto protege a los usuarios de la inhalación de partículas aerosolizadas de COVID-19. "Mascarillas quirúrgicas, mascarillas caseras: hacen un trabajo increíble al proteger a otros de la transmisión, pero no al revés, necesariamente", dijo el Dr. Roy. Esta confusión sobre la efectividad de la máscarilla, que protege a los demás del usuario de la mascarilla, pero proporciona protección desconocida para el usuario de esta, se complica aún más con los respiradores N-95. Los respiradores N-95 son utilizados por trabajadores de la salud que trabajan con casos de COVID-19, donde los proveedores requieren un alto nivel de protección para ellos mismos. "El noventa y cinco por ciento de estas pequeñas partículas no penetrarán [el respirador N-95]", dijo el Dr. Zuroweste, siempre que el ajuste sea correcto. "[Los trabajadores de la salud] deben someterse a pruebas de ajuste para asegurarse de que formen un sello en su cara". Dichos respiradores, que siguen siendo escasos, son menos críticos para el público en general, que no trabajan cerca de pacientes infecciosos. 

Nuestra comprensión de la aerobiología de COVID-19 continúa evolucionando. La investigación del Dr. Roy ha contribuido a nuestro creciente conocimiento. "[La conclusión de la investigación inicial en el New England Journal of Medicine] no fue porque [los investigadores] hubieran determinado que a las tres horas, la infectividad había desaparecido; es solo que habían hecho ese experimento durante tres horas ", y luego concluyeron la investigación, explicó el Dr. Roy. Él y sus colegas replicaron el experimento. "Sentimos que era obvio extender esos períodos de tiempo [hasta] que la infectividad del aerosol disminuyera ... algo así como una vida media [de infectividad]". "A las 16 horas, todavía había una fracción infecciosa del virus en esos aerosoles", continuó el Dr. Roy. "He trabajado con varios virus en mi carrera, haciendo los mismos tipos de experimentos. En la gripe, por ejemplo, no vemos eso, lo vemos decaer en un par de horas ". Los resultados iniciales, actualmente en revisión por pares para publicación, son accesibles para la vista previa a la publicación. 

La investigación del Dr. Roy, de que el virus COVID-19 se pueden encontrar en partículas en aerosol hasta 16 horas después de la expresión, cambia significativamente nuestra comprensión del virus, pero necesita ser contextualizado. La investigación se realizó en una cámara oscura, a una temperatura y humedad ideales para el virus. El Dr. Roy dice que sus colegas están actualmente completando una investigación de cámara sobre el virus que expone las partículas en aerosol a la luz ultravioleta, similar a la del sol. Descubrieron que la eficiencia de los aerosoles de COVID-19 con la exposición a la luz UV se redujo de 16 horas a un minuto y medio. "Es altamente susceptible a la luz", dijo el Dr. Roy. "Todo es una cuestión de contexto". 

Del mismo modo, la temperatura y la humedad pueden desempeñar un papel en la descomposición del virus. Los trabajadores al aire libre, incluidos los trabajadores agrícolas y los trabajadores de extensión que brindan educación a los trabajadores agrícolas, pueden aprovechar los días de viento, luz y calor. Muchos defensores de la salud de los trabajadores se están centrando en gran medida en la ventilación, que puede ser el ajuste clave para reducir la propagación de COVID-19 en el lugar de trabajo, incluso para la vivienda y el transporte de los trabajadores agrícolas. 

Las frustraciones, la información errónea y el agotamiento se deben en parte a que la investigación apenas comienza a recopilarse, y las autoridades de salud pública tardan en traducirla en acción. Los doctores Roy y Zuroweste piden a los defensores de la salud que se mantengan vigilantes y se mantengan informados a medida que se divulguen nuevos datos. El COVID-19 es nuevo y, en consecuencia, lleva tiempo para que investigadores como el Dr. Roy recopilen datos, analicen hallazgos y escriban sus conclusiones. Luego, la investigación es seguida por una revisión y publicación por pares, que a su vez finalmente influye en las decisiones de salud pública. "A medida que esto se desarrolle, y a medida que aprendamos más sobre esto, realmente se podrá informar sobre la transmisión y el uso de mascarillas, y los [otros] controles de ingeniería para protegerse contra el virus". 

    
Preguntas de los participantes

Estas son las preguntas que los participantes hicieron durante el seminario web, respondidas por los doctores Roy y Zuroweste.

¿Cuál es la probabilidad de transmisión al aire libre?
"Es muy susceptible a la luz", dijo el Dr. Roy, como una nueva investigación está comenzando a indicar. Cuando está afuera, "está en millones de metros cúbicos de aire, por lo que el efecto de dilución en estas partículas (estaba trabajando con partículas altamente concentradas) es masivo ... Hace que la probabilidad de exposición real sea infinitesimalmente pequeña" cuando está afuera un parque, por ejemplo. “Recuerde, probablemente se necesita más de una partícula de virus para inducir la infección. Hay una multiplicidad de partículas virales a las que estás expuesto para infectarte ", agregó. La dilución, ayudada con la investigación inicial sobre la luz solar, apunta a un riesgo reducido de transmisión al aire libre, siempre que se mantenga la distancia. "Depende de la situación y de todos los factores ambientales", agregó.

Soy un trabajador de divulgación con una enfermedad pulmonar preexistente. ¿Cuál es la mejor práctica para protegerme en los campos de trabajo y espacios de trabajo confinados en el centro de salud? 
"Si tienes una condición preexistente en un campo de trabajo, si estás interactuando con trabajadores agrícolas, tendría el viento a las espaldas. Esto es algo que aprendimos de la tuberculosis hace mucho tiempo. Si puedo estar afuera, entrevistando a personas con el viento a mi espalda, yendo hacia ellos, me siento mucho más seguro ”, respondió el Dr. Zuroweste. También recomendó que el trabajador de extensión use una máscara quirúrgica afuera y, si necesita estar en un espacio cerrado, un respirador N-95 proporcionaría la máxima protección. 

¿Son las mascarillas de tela o cubiertas faciales útiles?
“Si tengo COVID y estoy hablando, [lo cual] expulsaría [el virus], si tengo algo que cubra mi nariz y boca, asumiría que parte de eso, especialmente las gotas grandes, se vería impedido por la máscara ”, dijo el Dr. Zuroweste. "Ayudaría a la persona que lo lleva puesto, no propagar [el virus] tanto". El Dr. Roy agregó que la tela y las mascarillas quirúrgicas no protegen de los virus que fluyen alrededor de los bordes cuando el usuario de la mascarilla respira. Solo los respiradores N-95 que se prueban para el usuario pueden proteger al usuario de la mascarilla de inhalar el virus, por lo que se necesitan respiradores N-95 para cualquier trabajador de la salud que pueda estar trabajando con pacientes con COVID-19 positivo. 

¿Qué recomienda para los trabajadores agrícolas que necesitan ser transportados hacia y desde el trabajo en autobuses o camionetas? ¿Deberían usar mascarillas y qué pasa con el personal que maneja a estos trabajadores? 
"Si alguien está enfermo, cualquier síntoma de COVID, no debería subirse al vehículo", dijo el Dr. Zuroweste. Además, todas las ventanas deben mantenerse abiertas para maximizar la ventilación, y todos los pasajeros, incluido el conductor, deben ponerse una mascarilla. Si alguien enfermo debe usar la camioneta como transporte, la distancia debe mantenerse tanto como sea posible.

Usted habló sobre la ventilación en las camionetas, ese es un tipo de control de ingeniería. ¿Qué tipo de controles de ingeniería podemos usar en un entorno clínico, en un espacio cerrado?
"Este virus, así como los rinovirus, los norovirus y otros virus que causan enfermedades que se transmiten en el aire son altamente susceptibles ... a los rayos UV", dijo el Dr. Roy, señalando que los datos sobre UV y COVID-19 todavía son preliminares. "Cuando nos mantenemos fuera de las áreas cerradas, o nos ventilamos en espacios cerrados, y entramos a la luz, o ... aumentamos la circulación, entonces reducirá aún más la posibilidad de que entremos en contacto con la multiplicidad de virus que probablemente se necesita para infectarnos ". Abrir una ventana o salir a la luz del sol son "soluciones prácticas que todos podemos hacer", agregó. "Este virus no es Superman, es susceptible a todas esas cosas". En un espacio cerrado en el que estos controles no son posibles, es necesaria la protección respiratoria.

Preguntas adicionales de los participantes:

Los participantes del seminario web tenían preguntas adicionales que los doctores Roy y Zuroweste no pudieron responder en el tiempo proporcionado. Estas son algunas de las preguntas adicionales planteadas por los participantes, respondidas por el equipo de salud ambiental y ocupacional de MCN.

¿Deberíamos repensar nuestro programa de EPP? ¿Todos los empleados deben usar respiradores?
La determinación de quién debe usar protección respiratoria se realiza después de que el empleador lleva a cabo un análisis de riesgo apropiado. En algunos casos, esto puede significar expandir o establecer un programa de protección respiratoria. Para aquellos empleados cuyo riesgo es alto o muy alto y cuyo riesgo no puede eliminarse o reducirse significativamente mediante controles de ingeniería, se recomienda el uso de equipos de protección personal como respiradores. OSHA y los CDC han generado varias guías para ayudar en la clasificación de riesgos y la determinación de los controles que se deben utilizar: 

CDC COVID-19 Negocios y lugares de trabajo: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/organizations/businesses-employers.html [17]

OSHA COVID-19 estándares: https://www.osha.gov/SLTC/covid-19/standards.html [18]

¿Cuáles son las diferencias entre mascarillas quirúrgicas y respiradores?
Las mascarillas quirúrgicas y los respiradores, como N95 o N99, difieren principalmente en la intención de protección y su eficiencia. Por un lado, las mascarillas (incluidas las quirúrgicas y las caseras) están destinadas a proteger a las personas alrededor de quienes las usan, mientras que los respiradores protegen a la persona que lo usa. Por otro lado, su eficacia de filtración cuando se prueba utilizando métodos NIOSH, podría ser inferior al 70 por ciento para una mascarilla y tan alta como el 99 por ciento para los respiradores.

Aquí puede encontrar más información sobre las diferencias entre mascarillas y respiradores como los N95: 

Respiradores y máscaras quirúrgicas de 3M: una comparación: https://multimedia.3m.com/mws/media/1674777O/respiradores-y-barbijos-quirurgicos-una-comparacion-boletin-tecnico.pdf  [19]

Respiradores y mascarillas quirúrgicas N95 de la FDA (mascarillas) [en inglés]: https://bit.ly/2X46z9H [20]

¿Todos los respiradores son iguales? Parece que hay más respiradores KN95 disponibles que N95. 

Hay varios tipos de respiradores disponibles; sin embargo, no todos están certificados por NIOSH o aceptados por OSHA. Por lo general, en los EE. UU., un respirador debe estar aprobado por NIOSH para ser utilizado como protección respiratoria. Sin embargo, debido a la emergencia de COVID-19, OSHA permite el uso de algunos respiradores no aprobados por NIOSH, como KN95 o PFF, que están certificados con estándares de jurisdicciones no estadounidenses.

Nota de cumplimiento de OSHA: https://www.osha.gov/memos/2020-04-03/enforcement-guidance-use-respiratory-protection-equipment-certified-under [21]

Entendimiento de NIOSH sobre el uso de respiradores importados no aprobados por NIOSH [en inglés]: https://bit.ly/3bZAdkn [22]

Guía provisional de los CDC para conservar y extender el suministro de respirador con máscara de filtrado en sectores no sanitarios: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/conserving-respirator-supply.html [23] 

¿Qué ajustes podemos hacer a los sistemas de ventilación?

Las modificaciones en los sistemas de ventilación son un control de ingeniería para proteger a los trabajadores de COVID-19 que probablemente reduciría la presión en el inventario de EPP. Sin embargo, este es actualmente un campo en desarrollo. Las siguientes organizaciones lideran la investigación sobre la efectividad del sistema de ventilación. Mire sus actualizaciones en COVID-19 para obtener nueva información, recursos y herramientas. 

Recursos COVID-19 de la American Industrial Hygiene Association: https://bit.ly/3c94Y6R [24]

Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales: https://www.acgih.org/coronavirus [25]

Sociedad Americana de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado: https://bit.ly/2A4suo2 [26]

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